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换心大突破 右心不早衰

17-08-25 15:29 来源:广州日报 编辑:冯春(实习)

  省人民医院全国首创右心辅助技术术后生存率大大提高

  心脏移植,“换心”,难。从1998年广东省人民医院首例心脏移植至今,20年间“换心”奇迹仅48例。

  记者获悉,广东省人民医院心研所心脏移植攻关获得重大突破——术后采取右心辅助技术,克服了移植术后急性右心衰竭的问题,大大提高了危重患者的术后生存率。目前该项技术的受惠患者已达4人。随着新技术的应用,也让今年春节后省医心脏移植的例数达到14例。

  首创!攻克右心辅助技术难关

  如果单纯心脏移植,闯过术后急性右心衰难关,那么“新”心预期寿命一般在10年以上。

  省医心外心脏移植专家黄劲松说,省医心脏移植病案相对多,在处理疑难心脏移植病例时,率先发现了“隐形杀手”肺动脉高压的“厉害”,术后针对左心辅助维持的系统那么多,能否也上右心辅助技术,攻克难关呢?

  原来,人的心分左右,左心连接主动脉,供脑、肝、肾等几乎全身的血氧主循环,心肌多且厚,主动脉压通过量血压就知道了;而右心则只干一件事:把血液通过肺动脉泵向肺,肺内血氧交换后通过静脉回输到心脏,形成心-肺循环。以前心脏医生对右心认识不足,殊不知,右心衰竭对生命和生活质量影响更加严重,心脏移植后,肺动脉高压还是“新”心早衰主要因素之一。

  发现问题后,解决起来就有方向了。省医心脏移植团队尝试在手术中对患者使用右心辅助技术,来克服肺动脉高压带来的危害。具体来说,就是通过辅助循环,将血液从右心引出来,再打到肺动脉。辅助一般保留一周左右,等心脏平稳适应新环境后就可撤掉。

  这项全国首创的技术,国外医学文献也少见报道,从2017年5月15日第一例使用,至今已经有4例高危患者成功应用。首例患者8月复查证实,效果良好。在不久前的全国移植大会心肺移植专场中,省医团队报道了这项技术,得到了国内同行的一致好评。

  活了!43岁女性换了55岁的心

  43岁的程女士,7月24日在广东省人民医院进行了心脏移植手术,换了一颗50多岁的心,术后能开口讲话时,她用尽全身力气,一连向医生说了十几遍“谢谢你”。

  “换心之路”太难走了。程女士的丈夫黎先生说,从急性心衰发病至今3年,“感觉每一天都向着死亡奔”。

  程女士本身也是一名医生,感觉身体一向不错。2014年6月,她出了趟国,回国后突然急性心衰发病,住进了珠海一家三甲医院,咳喘、呼吸困难,无法平躺,一做完心脏彩超等检查,医院当时就下了病危通知书。出国前程女士做过体检,此时拿回体检结果才发现,她之前应该就有心脏扩张了——心胸比都不正常了。

  药物控制10天左右,病情好转,再加上儿子小黎中考,程女士第一次出院了。“尽管是卧床,但控制住了,就没想到病情那么严重”,黎先生说,一年后,太太还上了班。没想到的是,程女士开始了每年住几次院的日子,今年春节后病情更是迅速恶化,连觉都没法睡,只能趴在丈夫、儿子的背上,眯一会儿。住院一查,整个心脏扩张得厉害。熬过了今年6月儿子小黎的高考,7月,程女士已经几乎无法平卧,全天靠人抱着或者趴在别人身上,气喘不休。

  7月24日,在OPO(器官获取组织)的全力协调下,程女士终于等来了一颗50多岁的同血型心脏。手术时一开胸,她自己的心脏已经处于停跳边缘。换上“新”心后,虽然几经波折最后还是成功地撤掉右心辅助系统,终于迈出“鬼门关”。

  8月18日程女士带着一颗“新心”走出ICU,坚强地活了下来。

  20年仅48例生命奇迹

  像程女士这样“换心”继续生命之旅的人实在不多。

  省医心研所无疑是国内心脏病救治的翘楚了,一年成熟开展达5000多例心外科手术,从1998年第一例心脏移植术开始,心肺联合移植术,再次心脏移植、复杂先心多次手术后心脏移植手术等屡屡挑战极限。最长生存期的患者,至今已达18年了——2000年一名少女首次行心脏移植手术,2010年又因心脏慢性排斥接受二次移植,可谓医学奇迹。

  不过,近20年间,在省医成功“换心”救命的患者也不过48人,奇迹数量很少。之所以奇迹如此之少,是因为心脏移植手术想要成功需要“闯过”两大难关。

  第一关:供体关

  心脏离体保存只能4小时

  心脏移植,“换心”,难。

  很多人第一反应是供体难得,“心是灵魂之所,愿意捐献的人很少吧?”在广州日报全媒体记者随机访问中,这往往是人们的第一反应。程女士的主治医生吴敏告诉记者,程女士病案就充分反映了这点。供者也是女性,脑死亡后,家属已志愿捐献肝、肾等多器官,但她的父亲却一直犹豫捐不捐心脏。

  其实,供体难得更在于保存难。

  心脏移植是所有器官移植中最难实行的一项。首先,心脏捐献者不可以走心死亡渠道,只能在通过第三方机构红十字会监督下判定脑死亡渠道获取。对脑死亡判定复杂和严谨程度非常高,耗时很长,往往捐献者病情非常危重,在未能完成脑死亡评估过程就发生了心脏停搏。

  其次,心脏保存时间相对其他器官是时间最短的,只能4小时。因为心脏是人身体的发动机,耗能大,是除了脑以外最不能耐受缺血缺氧的器官。心脏最佳离体保存时间是4小时以内,而肺脏可以保存8小时,肝脏可保存18小时,肾脏则可以保存达24小时。所以获取心脏之后需要在4小时之内立刻移植入受者体内。

  第二关:技术关

  术后早期19%死亡由于右心衰导致

  过了心脏供体关,还有技术关,从对供体的心脏综合情况评估,安排受体入院,受体供体配型,心脏获取和运输,供体受体手术衔接,麻醉ICU护理等过程无一不需要团队之间密切合作,心外、心内科室之间相互协调、手术安排,都对心脏移植团队形成巨大挑战。

  而其中,最令移植团队头痛的是术后并发症的处理。在术后并发症里,最为常见的是急性右心衰竭,它可导致19%的移植术后早期死亡。

  黄劲松介绍,很多中末期心脏病发展到最后都会合并肺动脉高压,中至重度肺动脉高压可谓心脏移植后最可怕的“隐形杀手”,由于阻力高,移植心脏不能将血泵到肺循环,而导致大量积血存在右心内,从而导致右心扩张甚至成球状,心衰、肾衰、肝脏衰竭等多项器官功能衰竭随之而来。

  正是由于术后易发右心急性心衰死亡事件,在心脏移植指南里,甚至特别将重度肺动脉高压定义为一个行单纯心脏移植的相对禁忌症。

  为了应对这一问题,心脏移植团队尝试用心肺联合移植来解决。不过,心肺联合移植供体更难得,技术要求更高,而且手术风险成倍增加,所以每年国内医院心肺联合移植量都仅个位数。更关键的是,移植后一般肺4~5年就衰败了,术后一旦出现并发症更是难处理。

  记者 何雪华 通讯员 郝黎 靳婷

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